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個人情報開示請求

愛媛県後期高齢者医療広域連合では、個人情報保護条例等に基づいて、個人情報の適正な取り扱いに努めています。

愛媛県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例(PDF 308KB)

個人情報の開示請求について

次の方は、本人に関する個人情報の開示請求ができます。請求に必要な書類は、請求者によって異なりますので、以下の表でご確認ください。


《開示請求関係様式》

開示請求
者の区分
被保険者 被保険者の
法定代理人
被保険者の
任意代理人
被保険者の
遺族
被保険者の
遺族の
法定代理人
被保険者の
遺族の
任意代理人
様式 個人情報開示請求書(様式)
個人情報開示請求書(記入例)
個人情報開示依頼書(様式)
個人情報開示依頼書(記入例)
添付書類 運転免許証の写し等 (1)運転免許証の写し等

(2)登記事項証明書等被保険者の法定代理人であることを証明する書類
(1)運転免許証の写し等

(2)委任状(要署名・押印)

(3)委任者の印鑑登録証明書
(1)運転免許証の写し等

(2)戸籍謄本等の被保険者の遺族であることを証明する書類

(1)運転免許証の写し等

(2)戸籍謄本等被保険者と遺族の関係を証明する書類

(3)登記事項証明書等遺族の法定代理人であることを証明する書類
(1)運転免許証の写し等

(2)戸籍謄本等被保険者と遺族の関係を証明する書類

(3)委任状(要署名・押印)

(4)委任者の印鑑登録証明書
(郵送の
場合)
上記添付書類に加えて住民票の原本

※「運転免許証の写し等」とは、顔写真付きの証明書類を指します。顔写真付きの証明書類をお持ちでない方は、ご相談ください。

※住民票や戸籍謄本等の公的証明書は、いずれも原本をご提出ください。(運転免許証のみ写し可。)


開示請求の費用について

開示請求及び閲覧手数料は無料ですが、写しの交付を受けようとする場合は、コピー代などの実費が必要となります。金額については、以下の表をご確認ください。

また、郵送により開示を受けようとする場合は、郵送代も負担していただくことになりますので、あらかじめご了承ください。

《実費一覧》

個人情報が記録され
た行政文書の種類
写しの作成の方法 金額
文書、図画 乾式複写機による写し(単色刷り) 1枚につき 10円
乾式複写機による写し(多色刷り) 1枚につき 60円
電磁的記録 録音テープに複写したもの 1巻(120分)につき
130円
ビデオテープに複写したもの 1巻(120分)につき
250円
フレキシブルディスクに複写したもの 1枚につき 50円
光ディスク(CD−R)に複写したもの 1枚につき 50円
磁気テープその他の電磁的媒体に複写したもの 作成に要した費用の額

個人情報の訂正・利用停止等請求について

個人情報について、その内容が事実でないと思われるときは、訂正の請求をすることができます。

また、条例の規定に違反して収集されたと思われるときは消去の請求を、条例の規定に違反して利用・提供されたと思われるときは利用・提供の停止を請求することができます。

請求の方法など、詳しいことについてはお問い合わせください。


個人情報保護条例の運用状況について

当広域連合では、個人情報保護制度の運用状況を取りまとめ、毎年1回公表しています。


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